SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ RESMİ GAZETE'DE YAYINLANDI

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, 25/05/2007 tarihli mükerrer Resmi Gazete'de yayımlanmıştır.

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri;

1.2.1 Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca (SSK) yürütülen kişiler;

a) 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa göre, iş kazaları ve meslek hastalıkları ile hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlardan yararlandırılanlar,

b) 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununa göre, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,

c) 4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu kapsamında işsizlik ödeneği alan ve hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalılar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

ç) 4046 sayılı Özelleştirme Uygulamaları Hakkında Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alan ve hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalılar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

d) Diğer ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında yer alan yurtdışı sigortalısı ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.2. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumunca (Bağ-Kur) yürütülen kişiler;

1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu ile 2926 sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,

1.2.3. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen T.C. Emekli Sandığı Kurumunca yürütülen kişiler,

5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,

hakkında uygulanır.

Sigortacılık hizmetlerinden kaynaklanan farklılıklar nedeniyle; sağlık yardımlarından yararlanma şartları, yararlanma süresi, sağlanan sağlık yardımları v.b. uygulamalar, devredilen kurumların sigortacılık mevzuatı hükümleri doğrultusunda yürütülür.

8. Diş Tedavileri

8.1. Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılacak diş tedavileri

Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan diş tedavi bedellerinin ödenmesinde Tebliğ eki “Diş Tedavileri Fiyat Listesi” (EK–7) ücretleri uygulanacaktır.

Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumunda kurulan diş protez ünitesindeki tedavi sırasında yapılamadığının belgelendirilmesi ve tedaviyi yapan sağlık kurumunun faturasında yer almaması şartıyla, sözleşmeli resmi sağlık kurumlarından, ilgili mevzuat hükümlerine dayanılarak başhekimliklerce, üniversitelerde ise dekanlıklarca organize edilerek yaptırılan akrilik veya seramik veneer kron, hassas tutuculu kron, implant üstü kron v.b. metal destekli tek parça kron ve tek parça döküm kron için (malzeme dahil) 11 YTL, alt-üst çene iskelet dökümü için (malzeme dahil) 43 YTL döküm işçilik ücreti hastaya ödenir. Bu işlemlerin serbest diş hekimliklerinde yaptırılması halinde, ayrıca döküm işçilik ücreti ödenmeyecektir.

Diş tedavileri sırasında; altın, platin, paladyum+platin, irrudyum+platin, iropal gibi kıymetli madenler ile argenco 23, bego gold EWL ve polliag-M gibi bileşiminde kıymetli maden bulunan maddeler kullanılması zorunlu olsa dahi, bedelleri ödenmeyecektir.

Kemik içi dental implantların bedelleri ödenmez. Ancak, maksillofasiyal travma ve tümörler sonucu aşırı kemik kaybı olan yada damak yarığı gibi deformiteleri olan hastalar ile rutin tedavilerle başarılı olunamayan rezorbe alt-üst çene vakalarında (en az 2 en fazla 4 implant ile sınırlı kalmak koşuluyla) klasik protez ile çözülemeyen ve implant tedavisinin zorunlu olduğunun üniversite diş hekimliği fakültelerinden cerrahi, protez ve periodontoloji anabilim dallarından en az birer öğretim üyesinin katılımıyla oluşacak sağlık kurulu tarafından karara bağlanması ve kaç ünite yapılacağının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi şartıyla Tebliğ eki EK–7 Listesindeki tedavi bedeli ile implant malzemesi bedeli olarak (her ünite için) 90 YTL ödenir.

8.2. Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi

Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, Tebliğin bu bölümünde belirtilen sevk usul ve esaslarına uyulması zorunludur.

Diş tedavisi amacıyla Tebliğin bu bölümünde belirtilen istisnalar hariç olmak üzere, özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan yapılan başvurularda tedavi gideri ödenmez.

Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurum veya kuruluşunca kron ve protez tedavisine 90 gün, dolgu tedavisine 30 gün, diğer diş tedavilerine de 45 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine, Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevkleri yapılabilecektir. Bu durumda, sevki yapan diş hekimi tarafından, yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurum veya kuruluştaki diş hekimlerince tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir.

Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşu bünyesinde diş hekimi bulunmayan ilçelerde, serbest diş hekimi bulunması halinde resmi sağlık kurumu başhekimi tarafından serbest diş hekimliklerine veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevk yapılabilecektir. Bu şekilde sağlanan tedavilerde, serbest meslek makbuzunda/faturada belirtilen tedavinin usulüne uygun yapıldığının ilçenin bağlı olduğu bölge diş hekimleri odasının temsilcisi tarafından onaylanması gerekmektedir. Serbest diş hekiminin veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarda tedaviyi yapan diş hekiminin oda temsilcisi olması halinde onaylama işlemi en yakın yerdeki oda temsilcisi tarafından yapılacaktır.

%40 ve üzerinde özürlü kişiler, diş tedavileri için özürlülük durumunu belgelendirmek suretiyle, tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına veya serbest diş hekimliklerine doğrudan başvurabilirler.

Başta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü kişilerin diş tedavileri lokal anestezi altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi altında müdahale gerekliliği söz konusu ise tedavinin, anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık kurumlarında yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir. “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş raporun onaylı bir örneği düzenlenecek faturaya eklenecektir.

5–15 yaş grubundaki çocukların, yer tutucu ve ortodontik tedavileri ile 6 ve 12 yaş (1 inci ve 2 nci daimi büyük azı) dişlerinin tedavileri (münhasıran kanal, dolgular) için, sözleşmeli resmi sağlık kurum veya kuruluşundan, bu maddenin üçüncü fıkrasında belirtilen süre şartı aranmaksızın sevk edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine, sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarına başvurulabilir. Bu durumda, sevki yapan diş hekimi tarafından, yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurum veya kuruluştaki diş hekimlerince tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir.

Serbest diş hekimlikleri, Kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya proteze ilişkin bedellerin ödenmesinde, Tebliğ eki EK–7 Listesinde yer alan fiyatlar esas alınır.

Serbest diş hekimliklerinde veya Kurumla sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarında yaptırılan kron ve proteze ilişkin bedeller, her bir kron için 40 YTL olmak üzere;

1- Tek çenede kronlar ile protezin (seramik kron ve protez dahil) birlikte veya ayrı ayrı yaptırılması halinde toplam olarak150 YTL’ yi,

2- Alt-Üst çenede kronlar ile protezin (seramik kron ve protez dahil) birlikte veya ayrı ayrı yaptırılması halinde toplam olarak300 YTL’ yi,

geçmemek şartıyla ödenir. Bu sınırlama sadece kron ve protez bedelleri için getirilmiş olup, diğer diş tedavilerine ait bedeller, Tebliğ eki EK–7 Listesinde yer alan fiyatlar esas alınarak karşılanır.

En son tedavi tarihi esas alınarak bir yıl içinde yeniden kron yaptırılması halinde bu tedavilerin bir yıllık toplamı için ödenecek tutar yukarıda belirtilen miktarları hiç bir şekilde geçemez.

Tebliğ eki EK–7 Listesinde (*) işaretli olan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için, tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.

Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında görevli ilgili hekim tarafından, diş tedavileri yapılmak üzere, hekimin kendisinin, eşinin veya bunların ortaklarının özel muayenehanelerine/özel sağlık kurum ve kuruluşlarına sevk edilemezler. Bu şekilde, sevki yapan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya eşi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmeyecektir. Tek özel diş hekiminin veya özel sağlık kurum veya kuruluşunun bulunduğu yerleşim birimlerinde bu tür sevkler en yakın diğer bir yerdeki başka bir sağlık kurumuna yapılacaktır.

Yürürlük

Bu Tebliğ 15/06/2007 tarihinde yürürlüğe girer.